טופס הצהרה והתחייבות סטטוס הורה/אפוטרופוס לאשכול פיס תשפ"ו

לכבוד
החברה העירונית לתרבות
ופנאי באשדוד בע”מ (חל”צ) (ח.פ. 511757114) (להלן – “החברה”)

א.ג.נ.

הנדון: נספח לכתב התחייבות הרשמה לאשכול פיס- שנת הלימודים תשפ”ו
סטטוס הורה/אפוטרופוס – לחתימה ככל וכתב ההתחייבות לתשלום ורישום נחתם ע”י הורה אחד

שם הח”מ:

שם הח"מ:

שם פרטי

שם משפחה

מספר ת.ז של הח”מ:

שם הקטין:

שם פרטי

שם משפחה

מספר ת.ז של הקטין:

סוג הבקשה עבור הקטין הרשום לפעילות באשכול פיס:

רישום

ביטול רישום

בקשה להעברה

בכיתה:

הצהרות:

. הנני מצהיר/ה כי פרטיי האישיים ופרטי “ההורה השני” הינם כמפורט בכתב ההתחייבות לתשלום.

2. הנני מצהיר/ה כדלקמן: [*יש לסמן אחת האפשרויות]

אני ו”ההורה השני” נשואים/ידועים בציבור ואיננו בסטטוס “פרודים” ו”ההורה השני” אישר את הרישום.

הנני הורה/אפוטרופוס של הקטין ואחראי/ת לחינוכו במשותף עם “ההורה השני” ו”ההורה השני” אישר את הרישום.

הנני הורה/אפוטרופוס של הקטין ואחראי/ת לחינוכו במשותף עם “ההורה השני”, ניסיתי לאתר את “ההורה השני” ולעדכנו בדבר הבקשה לרישום, אך ללא הצלחה [חובה לצרף תצהיר חתום ומאומת ע”י עו”ד]

הנני הורה/אפוטרופוס של הקטין ואחראי/ת לחינוכו במשותף עם “ההורה השני”, קיימת החלטה שיפוטית המאשרת את הבקשה לרישום / ביטול / העברה [חובה לצרף החלטה שיפוטית]

הנני הורה/אפוטרופוס יחידני של הקטין

4. הנני מצהיר כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה הינו נכון. ידוע לי כי ככל והמידע הרשום אינו נכון רשאית החברה לבטל את בקשתנו או לבטל את רישום הילד בכל עת, אף לאחר תחילת השנה.

5. הנני מתחייב/ת להודיע לכם על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה לאלתר. ככל והמידע לא יעודכן רשאית החברה לבטל את הרישום ו/או השתתפות הקטין בפעילות.

המסמך מנוסח בלשון זכר לצרכי נוחות בלבד

ולראיה באתי על החתום:

הורה

שם:

שם פרטי:

שם משפחה:

מספר ת.ז:

טלפון נייד:

זכר

נקבה

כתובת מגורים:

כתובת דוא”ל:

תאריך חתימה:

חתימה:

Clear

טופס הצהרה והתחייבות סטטוס הורה/אפוטרופוס לאשכול פיס תשפ”ו